肺结节是指直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,随着肺部筛查的人群日益增长,肺结节的临床检出率可达35.5%,其中诊断为肺癌的肺结节占0.54%[1]。目前对于肺结节的治疗方法多局限于随访结节形态、大小的变化,若持续增长并伴有危险因素则建议外科手术治疗[2],然而在疾病预防、病因治疗上仍旧缺乏明确的干预手段。中医药治疗肺结节具有较好的临床疗效,但在中医学中尚无统一的诊治方案。肺结节虽可见异常增长,但常常缺少临床症状,导致出现“无证可辨”的诊疗难点。然治病必求其本,疾病本质为阴阳不和,从阴阳角度分析肺结节的病因病机是可行方向。本文从“阳化气,阴成形”理论入手,分析了肺结节的辨治原则,旨在指导肺结节的临床防治。

1 肺结节的现代认识

2018版肺结节诊治中国专家共识再次细化了肺结节的诊断[3]。明确定义肺结节为影像学表现为直径<3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部影,可孤立或多发,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等表现。根据密度一般将肺结节分为实性结节和亚实性结节,亚实性结节又可分为部分实性结节(part-solid nodule,PSN)和纯磨玻璃结节(pure ground-class nodule,pGGN)[4],不同类型结节的预后不尽相同。肺结节的密度和大小是判断其危险程度的重要参照,国内外多部肺结节相关指南在此危险因素方面尚未达成共识[5]。最新版的《Fleischner协会肺结节处理策略指南2017年版》[6]与《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2020年(第1版)》[4]提出不同类型肺结节在<6 mm时可不随访,>6 mm者根据肺癌的危险因素(吸烟、职业暴露等)判断后制定随访时间,必要时手术治疗。而2018版肺结节诊治中国专家共识补充了在8 mm以下肺结节建议更长时间的随访。鉴于目前认识的局限性,肺结节目前在预后诊断上存在认识不一,并且控制手段在于观察病情进展及进展后的外科治疗,对病程中的干预及应用手术外的治疗手段需要进一步地深入研究。肺结节初起进行防控、进展期防止癌变、术后防止复发是肺结节防治的关键所在,也符合中医未病先防、既病防变、愈后防复的诊疗优势。因此,对肺结节不同时期的病因病机以及治疗法则进行探索有利于提升肺结节的治疗水平。

给我来信的编辑是侯琪。她“文革”前曾是“三家村”成员之一的邓拓的下级，同是“三家村”成员的廖沫沙晚年请她编了自己的全集。她接着给我来了许多信，告诉我：最先在一大堆自由来稿里发现这篇的是一个青年编辑，叫田增翔；终审拍板发表的是苏予、张新春、社领导老田；编辑部几个同志都认可这个作品，季梦武、张守仁、章仲锷，还有当时在北京出版社供职的名作家刘心武。《小镇上的将军》九月在《十月》第三期如期发表，张守仁和章仲锷写了长文在首都的报纸上做了专题评介。

(资料图片)

2 “阳化气,阴成形”与肺结节关系

肺结节在中医学中无对应的病名,常归于“肺积”“癥瘕”等范畴。对于其病因,《灵枢·百病始生》曰“积之始生,得寒乃生”,提出寒可能为大多数“积聚”之邪的主要病因。而清代沈金鳌《杂病源流犀烛》载,“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆邪正相搏邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”[7]。更进一步地分析了痰、瘀等病理因素在肺积发病中的作用。临床中肺结节患者多无明显症状和病史,常于体检等情况下发现,不同于诸类邪气的病理反应,体质因素可能是肺结节起病的关键。在肺结节的患者群中,气虚质、阳虚质位于偏颇体质的前列,提示阳气不足可能是肺结节发病的重要病机[8]。而国医大师徐经世也提出,肺结节可由阳不化气导致阴成形而不化,最终形成积聚性病理变化[9]。因此,“阳化气,阴成形”理论在指导肺结节防治中可发挥重要作用,而肺结节的不同状态与机体阴阳的状态密切相关。

2.1 结节初起,阴盛以成形

肺结节初次发现约90%为良性病变,其中良性肿瘤占了大多数,包括错构瘤、炎性肉芽肿、疤痕、淋巴结、炎性结节等[10]。此型肺结节的形成多有外邪侵犯,致使机体局部正气受损,阴性病理产物聚集而成为结节,正符机体整体卫阳之气不足,局部阴成形。正如朱丹溪《丹溪心法》云,“人身中有结核,不痛不红,不作脓,痰注也”[11],符合肺结节初起时患者常无明显异常症状。国医大师朱良春也认为结节的生成必有阴寒固闭,以致成阴邪痰饮,当以温药化痰利清阳[12]。因此,初起的肺结节虽看似无症状可总结,无证型可辨治,但其发生与局部阳气被阻、阴盛而聚为结节密切相关,治疗应从“温阳散阴”立意。

2.2 结节进展,阴结而成毒

肺结节中约有10%为潜在的恶性病变,依旧对人民身体健康构成重大威胁。此型肺结节影像学表现为结节体积持续性增长等,与肺部恶性肿瘤相似,诊疗也需从癌肿立意入手。我们前期的研究总结得出,肿瘤成型究其根本是体内气血津液代谢失衡所形成的病理产物停聚于人体虚损之处,其本质还是阳虚不化、阴毒积聚。然而单纯温补并不能取得良好疗效,其原因与整个瘤体“体阴而用阳”的特性相关。结节外周环绕的物质有形而属“阴”,内部无形地摄取增高属“阳”,实体瘤有形虽为阴邪其内必定有“阳气”的推动[13],此时符合局部阴已成形、阳相伴而起。“阳化气,阴成形”为肺结节形成的生理基础,为宏观层面上肺脏、机体的阳化气不足,致使阴成形太过,阴性病理产物聚为结节;“体阴而用阳”为微观角度上肺结节本体的病理特性,其虽是阴性病理产物,但其增长趋势、潜在恶变由自身之阳推动。故“阳化气”为化生阳气、固卫机体,“用阳”为肿瘤发展所致阳邪郁滞局部,良恶有别。“阳化气,阴成形”失能,促结节形成;“体阴而用阳”过用,促结节进展。因此,肺结节进展虽然较快,符合“阳”的生理特性,但其本质依然为阴邪作祟,治疗时不可单用温补或寒凉解毒,需要扶助机体正常阳气,加以寒凉解毒,达到“扶阳攻阴”,治疗进展肺结节的根本病机。

然而肺结节与恶性肿瘤在成形之阴方面仍存在差别。肺结节本质上仍为机体良性产物,其“体阴”为痰、瘀郁阻之象,若体质阴阳调和,结节可消可化,乃至不复再发。而肺恶性肿瘤之发多病程日久,其“体阴”为痰瘀已结聚之毒,调和体质,力有不逮,须攻毒散结之品外力协助。故肺结节为“郁阻”之阴,恶性肿瘤为“毒蕴”之阴,虽治疗均扶正散结,然攻补偏颇不同。恶性肿瘤重解毒结兼护正,结节重扶正兼散结,此外也需防止肺结节向“毒蕴”之阴转化。

2.3 结节术后,阴弱而阳随

部分肺结节因其病理性质较差、增殖速度较快需要外科手术治疗。目前肺结节常使用胸腔镜等损伤较小的手术术式,而且术后一般不再进行其他辅助性治疗,与恶性肿瘤的治疗存在较大差异。肺结节术后常见的并发症排在前3位分别为肺部感染、胸腔积液及气胸[14],多发生在局部且病情轻微,符合中医理论中阴邪凝聚部分被去除,随之也有阳气的受损,产生局部阴阳共损的状态。如感染常表现为局部的“阳盛”,胸腔积液表现为局部的“阴聚”等,此时符合局部阴成形、阳化气均已去,整体阴成形已损,阳化气未复。此外,术后防止结节再度复发也为重要目标。需手术切除的肺结节属于肺结节治疗中较重的类型,患者体质的阴阳失调也处于较重的状态,病邪虽除,体质仍在,故术后患者仍然需要重视调整阴阳平衡状态,使用“调阳和阴”的治疗原则。

3 调节机体阴阳平衡是防治肺结节的关键治则

“阳化气,阴成形”总结了肺结节发生发展的核心病机,治疗上可与现代临床相联系。对于无症状、直径≤8 mm且年度检查无变化者,此时应重在补充机体阳气之不足,可采用玉屏风散加减等助“阳化气”、消“阴成形”;对于直径>8 mm或>4 mm伴有危险因素者,此时消“阴成形”之力应加大,兼顾助“阳化气”,宜采用软坚散结、消痰化瘀等抗肿瘤之效验方剂;对于肺结节术后患者,此时“阴成形”已去,“阳化气”未复,宜采用华盖散等恢复肺气之品。具体治则如下。

3.1 益气温阳畅肺脉,助阴消散不成结

无症状且不需手术治疗的肺结节在现代医学中仅需定时观察,但患者受限于医学知识不足,往往会因此病担忧,加重阴阳不和的病机。此型肺结节在治则上需要助整体阳化气防邪再犯,消局部的阴已成形,治疗上以益气温阳,助结节消散为主要的治疗法则,兼以调畅肺脉,防止患者思虑加重病情。如夏逸飞等[15]总结了对于症状缺失、无证可辨的孤立性肺结节患者,通过纠正偏颇体质可以增强人体正气,有助于诊治。在治疗上,张晓梅自拟益肺散结方(党参、黄芪、灵芝、法半夏、茯苓、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、川芎、姜黄、海蛤壳)以温阳益气、活血化痰、散结通络为法治疗无显著证型的肺结节[16]。结节属于阴已成型,病性多属痰瘀,除温阳外,亦可增加化痰祛瘀的治疗力度,如魏华民等提出肺结节的病性为“痰瘀窠囊”,治疗时阳气虚寒痰者用生黄芪、炒白术、茯苓、半夏、陈皮等加味,可有效控制肺结节或肺磨玻璃影进展,部分病例可使结节消失达到临床治愈[17]。肺结节多为慢性病程,治疗上联合穴位贴敷等综合治疗更加有利于病灶的消除。如刘小虹使用肺结节穴位贴膏(白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等)外用,药物性味均偏辛温,起到温阳通络兼以攻逐瘀滞结聚的疗效[18]。

加强地质研究，核查有利区域。青海油田在涩北剩余气富集区部井。针对气藏水侵面积扩大、水淹状况复杂、剩余气分布规律认识不清等问题，通过开展气藏精细描述，逐层研究水侵区域过路新钻井电性变化特征，及时跟踪气藏动态，开展生产历史拟合等方式，摸排剩余气富集区。

3.2 扶阳护正兼解毒,攻灭阴聚防癥积

持续进展的肺结节可视为出现于恶性肿瘤之前、本身尚不具备恶性特征性改变但可能发展为癌的病变。此时阳气亏虚尚不显著,痰饮、瘀血、湿毒等病理产物亦未结成毒,证属阳气稍虚,邪未聚实[19]。治则上消局部阴成形、成毒为首,箍遏局部之阳泛滥,还需固护整体阳气,治当温药化痰、温药行瘀、辅以解毒散结之药,有助于遏制疾病的进展,同时稍辅助正气。我们在临床中也发现,治疗肿瘤类疾病时加入补骨脂等微火生气,扶阳护正,可以显著提升疗效,消除已成之阴结[20]。增强攻邪手段也是阻止肺结节进一步增殖的重要措施。朱丽娜等[21]认为本病治疗始终均应注重扶正,同时配合恰当的祛邪法,可酌情加入一些解毒抗癌药,如山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草等,以防治结节的恶变,正如叶天士《外感温热篇》所云“先安未受邪之地”,临床效果甚佳。而一项187例肺结节患者研究也显示,对参照Mayo恶性概率预测公式预测的高危肺结节,综合使用益肺活血化痰散结法,加强对“痰”“瘀”“毒”的清除作用和对肺气的温补后,综合有效率可达到23.08%[22]。

3.3 调阳通利又复正,和阴结节再难成

肺结节术后局部的病灶得以祛除,整体的阴阳平衡却未恢复,恢复人体正气,调和阴阳的状态是防止结节再度复发的基础。此时的治疗法则是培整体之阳复抗邪之力,养整体之阴复创伤之损,同时通利气血,兼以解郁,防止局部“阴”再度聚集,因此需使用温补肺气的药物,加以有化痰散结之能的平补药物,阴阳俱用,调阳和阴,最终方可避免结节再生。有研究使用加味金宁方(生黄芪、炒白术、茯苓、绞股蓝、象贝母、重楼、瓜蒌皮、生牡蛎、石上柏、石见穿)治疗了72例磨玻璃样结节早期肺癌术后患者,证实其对术后复发具有一定的抑制作用,且改善了患者的中医证候[23]。术后的治疗同时需要注意温养中气,即“四时脾旺不受邪”,提高华盖的防御能力,避免外邪作为疾病诱因。加强充实卫气,避免肺部外邪的侵袭,可将其作为气虚辨证治疗的根本[24]。

第六，中小型企业缺乏信用观念。目前，伴随中小型企业数量的增多，不同中小型企业的信用观念也各不相同。有的中小型企业诚信度高，而有的中小型企业则信用观念淡薄。对于诚信度高的中小型企业而言，担保机构为了获得经济的可持续发展以及获得良好的名誉，往往愿意主动承担资金损失风险。据不完全统计，目前，当发生信贷关系，达到合约期后，能够主动承担起还款责任的中小型企业很少，欠息、欠款现象屡见不鲜。这大大降低了中小型企业在担保机构的可信度，产生十分严重的负面影响。

一方面，商业贿赂犯罪一般只涉及到行贿者与受贿者两方，整个过程十分隐蔽，他们出于各自的利益考虑，往往会共同隐瞒信息，形成坚固的利益同盟，相互掩护，一般不会主动向司法机关揭发。在这种紧密的利益关系牵扯下，增加了商业贿赂的查处难度。

4 结语

肺结节多属于良性病变,与恶性肿瘤等攻邪扶正为主的治法不同,调和体质阴阳平衡为其主要治则。患者阴阳失衡可体现为局部痰瘀凝滞的“阴成形”成结,以及部分结节快速增长的“阳化气”推动,亦可体现为整体上的“阳化气”不足,水停血滞,“阴成形”太过,加速痰瘀形成。因此,治疗上要调节机体阴阳平衡须考虑整体与局部的结合,整体上温补正气,局部上温化痰饮、温散瘀血、温通经脉,解决结节形成的正气不足、气滞痰结血瘀的根本病机。本文从“阳化气,阴成形”理论出发,总结了肺结节的初发、增长、术后的三种典型状态,并对整体之阴阳、局部之阴阳的偏盛进行分析,提出结节初起,阴盛以成形;结节进展,阴结而成毒;结节术后,阴弱而阳。治疗上,随三种不同状态下的病机差异,提出:益气温阳畅肺脉,助阴消散不成结;扶阳护正兼解毒,攻灭阴聚防癥积;调阳通利又复正,和阴结节再难成等三种治疗法则,希望对临床有所裨益。

参考文献：

[1] 王璐,洪群英.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)解读[J].中国实用内科杂志,2019,39(5):440-442.

[2] WOOD DE. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for Lung Cancer Screening[J]. Thorac Surg Clin, 2015,25(2):185-197.

[3] 张晓菊,白莉,金发光,等. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018, 41(10):763-771.

[4] ETTINGER D S,WOOD D E,AGGARWAL C,et al. NCCN Guide-lines Insights :Non-Small Cell LungCancer, Version 1.2020[J].J NatlCompr Canc Netw,2019,17(12):1464-1472.

[5] 陈婧,叶晓丹.肺结节处理指南的解读和比较[J].中国中西医结合影像学杂志,2021,19(3):301-306.

[6] JMACMAHON H,NAIDICH D P, GOO J M,et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the fleischner society 2017[J].Radiology,2017,284(1):228-243.

[7] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M]. 李占永,李晓林,校注.北京:中国中医药出版社,1994:367.

[8] 徐佳仪. 肺部小结节患者中医体质分布规律探析[D].杭州:浙江中医药大学,2019.

[9] 张莉．徐经世从“郁”论治肺结节[N]．中国中医药报, 2021-03-11 (4).

[10] 朱进看. 肺微小结节的病理分布及张纾难教授中药治疗规律初探[D].北京:北京中医药大学,2019.

[11] 朱震亨.丹溪心法[M]. 王英,竹剑平,江凌圳,整理.北京:人民卫生出版社,2005:79.

[12] 邱志济, 朱建平, 马璇卿. 朱良春治疗痰注(结节病)"对药"临床经验[J]. 实用中医药杂志, 2000,16(11):36-37.

[13] 许博文,李杰,高瑞珂,等.基于“阳化气,阴成形”理论探讨肿瘤的中医辨治[J].中医杂志,2020,61(4):315-318.

[14] 金天英,徐朱慧,邬冬强.单孔胸腔镜治疗肺结节术后肺部并发症发生的影响因素分析[J].江苏医药,2021,47(3):251-255.

[15] 夏逸飞,孙子凯,丁振洋,等.从偏颇体质论孤立性肺结节的中医辨治[J].广州中医药大学学报,2019,36(8):1267-1271.

[16] 张宇婷,顾潇枫,于小林,等.张晓梅治疗肺结节病经验[J].中医药临床杂志,2017,29(9):1426-1427.

[17] 魏华民,朱瑞丽,刘瑞,等.从痰瘀窠囊论治肺结节[J].世界中医药,2018,13(11):2701-2705,2708.

[18] 洪海都,刘城鑫,吴鹏,等.刘小虹辨治肺结节中医特色探析[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(4):539-541.

[19] 许博文,李杰,曹璐畅,等.基于“阳化气,阴成形”理论探讨扶阳消阴法在肿瘤临证中的应用[J].中医杂志,2020,61(9):772-775,780.

[20] 高瑞珂,吴喆,许博文,等.基于“阳化气,阴成形”理论探讨“先安未受邪之地”在恶性肿瘤防治中的作用[J].北京中医药,2020,39(5):405-410.

[21] 朱丽娜,刘丽坤.中医治疗孤立性肺结节思路探讨[J].亚太传统医药,2019,15(2):79-81.

[22] 刘彧杉,张晓梅,姜良铎,等.益肺活血化痰散结法治疗187例肺结节临床观察[J].中华中医药杂志,2020,35(2):992-994.

[23] 俞杞泉,包祺,吴春晓,等.加味金宁方抑制磨玻璃样早期肺癌术后复发的临床评价[J].上海中医药杂志,2020,54(12):50-53.

[24] 阿依努尔·木拉提.中医药治疗肺结节病2例并相关文献复习[J].中医药导报,2019,25(7):105-106.

标签：